次の事項（①～⑩）について
1つでも該当する方は「はい」を選択
すべて該当しない方は「いいえ」を選択してください。
※教習所入校時に同じ質問があり、このフォームの申請と違う場合入校できない事がありますので、正確に選択ください。
●当てはまる項目がある場合、住民票のある都道府県の運転免許センターの適性相談を受けた上でお申込ください。
●該当する事項がある場合、入校時に「安全運転相談終了書」または「安全運転相談結果票」が必要となります。また、結果取得後は有効期限がありますのでご確認下さい。
- ①身長が140cm 未満の方。
- ②障がい者手帳や療養手帳の交付を受けている方。
- ③現在補聴器を使用している方。
- ④運動機能障害や手足指の欠損がある方。
- ⑤病気を理由として、医師から運転免許の取得を控えるよう助言を受けたことがある方、または以下の病歴がある方:
A. 認知症 B. 躁うつ病 C. てんかん
D. 睡眠障害 E. 統合失調症 F. 糖尿病Ⅰ型
G. 再発性の失神 H. 無自覚低血糖症
I. ADHD（注意欠如・多動症）
J. その他運転に支障のあるもの
- ⑥精神科や心療内科に通院し、過去または現在治療を受けたことがある方、または処方された薬を過去に服用した、あるいは現在服用中の方。
- ⑦過去5年以内に、以下のいずれかの症状があった方:
・病気を原因として、または原因不明で意識を失ったことがある
・病気を原因として、身体の全部または一部が一時的に思い通りに動かせなくなったことがある
・十分な睡眠を取っているにもかかわらず、日中に週3回以上眠り込んでしまったことがある
- ⑧過去1年以内に、以下のいずれかに該当する方:
・飲酒を繰り返し、絶えず体にアルコールが入っている状態を3日以上続けたことが3回以上ある方
・医師から飲酒をやめるよう助言を受けているにもかかわらず、飲酒をしたことが3回以上ある方
- ⑨医師・薬剤師から薬の服用を理由として運転免許の取得または運転を控えるよう助言を受けている方、または乗物・機械類の運転操作禁止の注意がある薬を服用している方。
- ⑩その他、自動車等の安全な運転に必要な認知、予測、判断、操作能力を欠く恐れのある症状を呈する病気がある方。
■一定の病気がある場合、当センターではお申込頂けません。
例外として、以下の対応が済んでいる方はお申込可能です。
①運転免許センターへの「安全運転相談（免許取得可能の確認）」が済んでいる
②合宿免許入校時に「安全運転相談終了書」を持参できる。
・該当の病気・服薬がある場合、最寄りの運転免許センター・警察の「安全運転相談」を受け、
「免許取得可」の判定を受け、かつ「安全運転相談終了書」が発行されるとお申込み可能です。
※その際免許センター・警察署名と、電話の担当者（名前・性別）をメモください。
・安全運転相談ダイヤル #8080（全国共通：つながらないときは最寄りの警察署まで）